KWESTIONARIUSZ REJESTRACYJNY

* - pola wymagane

NAZWISKO *
IMIĘ *
MIEJSCOWOŚĆ *
MIEJSCE PRACY (W przypadku potrzeby wystawienia faktury na Instytucję, prosimy o podanie dokładnego adresu z numerem identyfikacji podatkowej NIP)
ADRES DO KORESPONDENCJI * (Proszę podać dokładny adres oraz województwo)
E-MAIL *
TELEFON KONTAKTOWY *
CZŁONKOSTWO W SNM * Opłata konferencyjna (wpisowe): Członkowie SNM − zł Nie zrzeszeni w SNM − zł	Jestem członkiem SNM Nie jestem członkiem SNM
KTO POKRYWA KOSZT KONFERENCJI: *	opłata finansowana w 70% lub w całości ze środków publicznych (za szkolenie opłaca szkoła, uczelnia, urząd gminy, urząd miasta bądź inna instytucja publiczna): opłata indywidualna lub finansowana przez wydawnictwa lub inne instytucje prywatne
ZAKWATEROWANIE *	WYBIERAM: BEZ KWATERY
WYŻYWIENIE *	WYBIERAM: BEZ WYŻYWIENIA
INFORMACJE DODATKOWE (Współlokator, uwagi)
OPŁATY	RAZEM (z VAT) wyliczenie: